《中医学与传统文化》讲座成功举办
2017-03-31 罗必明 新加坡南大华裔馆
3月29日下午，由华裔馆主办，南大中文系协办的 “华裔文化艺术活动系列”之一《中医学与传统文化》讲座成功举办，吸引了近80位公众人士的参与。
1 主讲人于悦奇毕业于北京中医药大学，是新加坡著名中医师和书法家。现任新加坡悅奇中医诊所中医主任医师及新加坡中医学院高级临床导师。
讲座由南大中医诊所的李慧敏医师主持。于医师通过剖析中医学的哲学基础、诊疗理念、道德伦理等方面的特点，探讨了中华传统文化对中医学的形成与发展所起的促进作用。同时结合当代名中医治疗案例，分享了中医学的基本知识、治疗方法和其专著《子午灵龟传心录》。
现场听众认真聆听并热情发言提问。
讲座临近结束时，于医师向华裔馆捐赠其金泥书法作品一幅，华裔馆馆长游俊豪教授也向二位医师赠送了礼品
基于血瘀病机的糖尿病周围神经病变中药结合针灸动态疗法
新加坡悦奇中医诊所 于悦奇
糖尿病周围神经病变属糖尿病神经病变范畴，其典型表现为肢体麻木、疼痛，并可伴有四肢冷凉，皮肤蚁行感，晚期患者肢体肌肉可发生萎缩，导致功能废用。糖尿病神经病变与糖尿病肾病、眼病，被人称为“三联病症”，而糖尿病周围神经病变则是糖尿病研究的焦点。中医对糖尿病周围神经病变是如何理解的？如何发挥中医综合治疗的优势，提高糖尿病周围神经病变临床疗效？在此谨参考文献，结合临床实际，基于血瘀理论，提出糖尿病周围神经病变中药结合针灸动态疗法，愿就正高明。
1 中医学对糖尿病周围神经病变及其血瘀病机的认识
糖尿病周围神经病变的诊断要点有三：明确的糖尿病病史，具备周围神经病变的症状与体征，如肢体麻木、疼痛、冷凉，或运动乏力以致肌肉萎缩等。肌电图神经传导速度检查等有阳性发现，可以除外其他引起周围神经病变的原因。
在中医学文献中，早在《内经》时代，《素问·通评虚实论》就曾把消瘅与痿、厥、仆击、偏枯等并称，《古今录验方》更明确指出肾消病，“但腿肿，脚先瘦小”， 这些皆是对于糖尿病周围神经病变的有关论述。但综观古今所论，本症当属于消渴病继发麻木、痿证、厥证等病证。现代临床可根据其主症诊断为“消渴病·麻木”，“消渴病·痿证”“消渴病·厥证”，吕仁和教授习惯统称为“消渴痹痿”。
对于糖尿病周围神经病变的发病机制，现代医学目前尚未明确，一般认为与糖尿病患者代谢异常、微血管障碍、神经髓鞘蛋白非酶性糖基化、免疫因素、维生素B族缺乏、静脉血气变化、微量元素变化（如锰水平增高）等多方面有关。其病变主要表现在神经组织和神经滋养血管两方面，神经组织病变特征是节段性脱髓鞘、雪旺氏细胞损害以及不同程度的轴突变性，髓鞘再生，可形成葱皮分层样结构。
而中医学则认为其发病与消渴病日久，伤阴耗气，气阴两虚甚至阴阳俱虚，气虚血瘀，脉络痹阻，气血不能濡养四肢，阳气不能布达四末以及久病损伤肝肾，肝肾亏虚，筋骨失养有关。络脉痹阻是糖尿病周围神经病变的典型病变，但临床所见该病也常表现为风寒湿邪气留滞，痰湿、湿热诸邪阻滞经脉气血，加重糖尿病周围神经病变的症状。正因为糖尿病周围神经病变普遍存在血脉痹阻的病机，已故名老中医时振声教授认为该病可称为“血痹”。
2基于血瘀病机的中医辨证论治方案
糖尿病周围神经病变，普遍存在血瘀病机，但由于患者体质不同，病程长短不一，曾经应用的治疗手段各异，具体证候表现不尽一致，一般可以分以下几类进行辨证论治。
2.1气虚血瘀：多表现为倦怠乏力，四肢无力，麻木，疼痛，四肢不温，气短懒言，动则汗出，或口干不欲多饮，小便清长，舌淡苔白，脉细缓或细弱。治法以益气活血，通阳开痹，方用补阳还五汤等方化裁，典型处方：生黄芪15-30g，当归10g，桃仁10g，红花6g，赤、白芍各20g，川牛膝15g，木瓜15g，丹参15g，鬼箭羽15g,桂枝6g,水蛭12g,土鳖虫9g,地龙15g,黄连6g水煎服，每日一剂。糖尿病周围神经病变患者气虚血瘀为多见，补阳还五汤有益气活血，通络开痹之功，血得热则行，得寒则凝，故用桂枝，以糖尿病阴虚内热病机贯穿始终，又佐黄连，水蛭、土鳖虫、地龙通络搜风，同时配合丹参注射液、川芎嗪注射液经脉点滴或服用蚓激酶等。
2.2气阴两虚血瘀
临床多表现为倦怠乏力，麻木，疼痛，蚁行感，或灼热疼痛，口干咽燥，多饮多尿，便干尿赤，五心烦热，舌暗红，苔薄白，脉细弱或细数。治以益气养阴，活血开痹，方用生脉散、至阴豨莶汤、顾步汤等方化裁，典型处方：生黄芪30g，沙参15g，石斛15g，玄参25g，玉竹15g，豨莶草15g，当归12g，川芎12g，炮山甲12g，赤、白芍各25g，川、怀牛膝各15g，木瓜15g，桃仁12g，红花9g，丹参15g，鬼箭羽15g，桂枝6g，忍冬藤25g，黄连6g，生甘草6g，水蛭12g，地龙15g水煎服，每日一剂。益气养阴，活血通络用至阴豨莶汤、顾步汤，湿热下注加土茯苓、萆薢、苍术、白术、生薏米等祛湿之品。
2.3阴虚血少血瘀
临床多表现为口干咽燥，头晕耳鸣，腰膝酸软无力，手足麻木，灼热疼痛，五心烦热，舌暗红，苔薄黄或苔少，脉细虚数。治法以滋阴养血，通经开痹，方用归芍地黄汤、杞菊地黄汤、补肝汤、芍药甘草汤等化裁，典型处方：生地30g，沙参15g，石斛15g，桃仁12g，红花9g，木瓜15g，赤、白芍各25g，川、怀牛膝各15g，玄参25g，鬼箭羽15g，忍冬藤25g，黄连6g，当归12g，鳖甲12g，炮山甲9g，土鳖虫9g，甘草6g，水煎服，日一剂。阴虚血少证常兼胃肠结热，和肝经郁热证候，兼胃肠结热者加大黄30g，芒硝15g，甘草10g，红花15g。
2.4阴阳俱虚血瘀
临床多表现为神疲乏力，四肢冷痛，腰膝乏力，肢体麻木疼痛，甚至肌肉萎缩，头晕健忘，共济失调，多饮尿频，大便不调，舌体胖大，有齿痕，苔黄，或舌暗红苔白水滑，脉沉细无力。治以滋阴助阳，活血开痹，方用地黄饮子、虎潜丸、金匮肾气丸等方化裁，典型处方：生黄芪30g，生、熟地各12g，山茱萸12g，鹿角片12g，仙灵脾10g，丹参15g,鬼箭羽15g，桃仁12g，红花9g,赤、白芍各25g，生甘草9g，狗脊15g，川、怀牛膝各15g，木瓜15g，桂枝6g，黄连6g，薏苡仁25g，生甘草9g，水煎服，日1剂。阴阳俱虚者既有气虚血瘀，又有阳虚寒凝，法当通阳，糖尿病以内热伤阴为基本病机，所以不能过用温燥，今用地黄饮子、虎潜丸、金匮肾气丸等方化裁，重用黄芪补气活血，鹿角片补肾助阳，生、熟地及山茱萸滋阴补肾，阴中求阳、阳中求阴之意。
3 基于血瘀病机的中医针灸治疗方案
糖尿病周围神经病变现代中医界一般都认为属于痹痿的范畴，尤其是吕仁和教授称之为“消渴痿痹”，石振声教授认为当属“血痹”。《素问·痹论》说“风寒湿三气杂至，合而为痹”，“痹”有痹阻不通的意思。选用针灸治疗，也需要强调活血化瘀、通络开痹。
3.1气虚血瘀
针刺当健脾益气，活血通络以行痹。取穴:百会、风池、风府、大椎、中脘、关元、梁丘、足三里、太溪、涌泉、阿是穴，用动气针法。百会、大椎均为七条阳经所过（督脉、手足三阳）有助升阳益气。风池、风府散风以疏全身整体之气机，中脘、关元、梁丘、足三里益周身及脾胃之气，太溪、涌泉滋肾之阴气，阿是穴取其麻木疼痛及病人自觉瘀阻的区域，尤其是肘膝以下的阿是穴可让病人在针后留针，举上肢或双足走动以增加区域血管、神经、肌肉、韧带运动以增强疗效。
3.2气阴两虚血瘀
针刺当配合药物作用以益气养阴，活血开痹。取穴：百会、风池、风府、大椎、中脘、关元、梁丘、足三里、太溪、涌泉、阿是穴、阳陵泉、阴陵泉、三阴交、至阴。阴陵泉为足太阴脾经的合穴，是脾胃阴分之气所聚之处，阳陵泉为足少阳胆经的合穴，为少阳胆经阳气之位，三阴交为肾脾肝三经在足部的交会之所，至阴为足太阳膀胱经之井血，是膀胱阳气所出之穴，通少阳之阳气以消厥阴之阴霾。
3.3阴虚血少血瘀
针刺以以滋阴养血，通经开痹，取穴在气虚血瘀经脉痹阻的穴位基础上再加血海、脾俞、肝俞、胃俞、血海、蠡沟以增强全身气血的运行，脾俞、肝俞、胃俞通行脾胃和肝气，血海增强脾统血之功，蠡沟距内踝上5寸，行于足少阳、厥阴之络脉以行少阳、厥阴之血，增强滋阴养血之功。
3.4阴阳俱虚血瘀
针灸取穴在气虚血瘀经脉痹阻的穴位基础上再加气海、心俞、脾俞、肝俞、肺俞、肾俞、太冲。百会灸三壮，气海、关元、中脘均用灸法（隔姜灸），背部俞穴大面积灸（隔姜灸），太溪、太冲针刺，上下肢阿是穴用动气针灸法，阴阳俱虚，气虚血瘀，再者阳虚寒凝更加重了血瘀的病情，故应该大力温通阳气，大面积温灸以祛寒邪，化凝滞。
病案举例：
陈某某，男63岁，双下肢行走不利十余年，时有双下肢微肿，刻下症见右小腿外踝上方红肿疼痛，须借助双拐行走，倦怠乏力，舌暗红，苔黄腻，脉弦。诊断为糖尿病周围神经病变、下肢静脉曲张、蜂窝组织炎。中医辨证为气虚血瘀，湿热下注，治以益气化瘀，清热利湿，方用补阳还五汤、银翘散合连翘败毒化裁，处方：生黄芪15g，当归12g，桃仁12g，红花10g，赤白芍各10g，木瓜15g，丹参15g，水蛭12g，土鳖虫9g，地龙20g，银花45g，连翘10g，黄芩10g，黄连6g，牛蒡子10g，竹叶6g，芦根30g，牛膝15g，每日一付，水煎服。针灸：百会、风池、风府、大椎、肺俞（双侧）、肝俞（双侧）、脾俞（双侧）、胃俞（双侧）、中脘、下脘、关元、气海、足三里（双侧）、三阴交（双侧）、太溪（双侧）、太冲（双侧）、阳陵泉（双侧）、阿是穴，针刺双侧胃经均从足三里针刺至下巨虚共刺20针（用2寸针，进针1.5寸）。手法：背俞行针30分钟，双下肢针后带针慢行，初次行走1米，逐渐增加至每次带针行走10米，针刺3日1次。
二诊:治疗10天，大便通畅，小便清长，双下肢水肿明显减轻，治疗方药及针刺同前。
三诊：治疗1个月，患者自诉每次针刺后均由针孔处流出较多淡黄色液体，现行走已不需借助双拐，血糖基本恢复正常，尿糖阴性。
其后患者坚持随诊半年，病情稳定，现患者已能正常行走。
按语：糖尿病周围神经病变兼下肢经脉曲张及蜂窝组织炎，病情复杂，治疗困难，是消渴病日久失治误治，内热伤阴耗气，或阴损及阳，久病入络所致，病在肢体之络脉。本患者中医辨证属气虚血瘀，湿热下注。消渴病热伤气阴，日久致气阴两虚，且患者一生劳作，体虚失养，气为血之帅，气虚不能行血，血行瘀滞，“血不利则为水”，故见双下肢浮肿，新加坡地处赤道，四面环海，气候常年酷热、潮湿，湿热之气尽侵身中，湿热下注，日久痹阻络脉，不通则痛，见双下肢行走不利，右小腿外踝上方红肿疼痛，治以益气活血，清热利湿，方用连翘败毒散合补阳还五汤加减；同时选用多条经脉的诸多穴位用动气针法行针刺治疗，收效明显。岳美中教授主张久病大病用大方，用这种方法对症治疗，达到了较理想的治疗效果。
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